上海市醫(yī)療保障局關(guān)于本市職工基本醫(yī)療保險2025醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項的通知

滬醫(yī)保規(guī)〔2025〕4號      2025-06-27

市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，各區(qū)醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

　　經(jīng)市政府批準，2025醫(yī)保年度(2025年7月1日至2026年6月30日)，本市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶的標準(以下簡稱“個人賬戶計入標準”)，以及參保人員門急診自負段標準、住院(含急觀)統(tǒng)籌基金起付標準暫不調(diào)整，仍按2024醫(yī)保年度標準執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　　一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入標準

　　2025醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入標準仍按2024醫(yī)保年度計入標準執(zhí)行。具體標準見下表：

　　二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、住院(含急觀)統(tǒng)籌基金的起付標準

　　為進一步提高職工基本醫(yī)療保障水平，2025醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從63萬元提高到65萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，仍由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，其余部分由職工自負;門急診自負段標準、住院(含急觀)統(tǒng)籌基金起付標準繼續(xù)按照職工醫(yī)保規(guī)定的定額標準執(zhí)行，不作調(diào)整。具體見下表：

2025醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項標準”

　　三、其他事項

　　(一)2025年6月30日之前，已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察，下同)手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應當在6月30日之前進行出院費用網(wǎng)上結(jié)算;住院或開設(shè)家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應當在6月30日之前進行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

　　(二)各定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)部門應做好2025醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項的宣傳解釋工作。

　　(三)為配合2025醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計算機系統(tǒng)將在部分時段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，具體時間由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心另行通知。

　　(四)本通知自2025年6月27日起實施，有效期至2026年6月30日。

　　特此通知，請遵照執(zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局

2025年6月27日