吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于對(duì)《關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告

　　為進(jìn)一步規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行，省醫(yī)療保障局牽頭起草了《關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知(征求意見(jiàn)稿)》，現(xiàn)面向社會(huì)各界征求意見(jiàn)。征求意見(jiàn)時(shí)間截止到2025年12月9日。歡迎各界人士通過(guò)郵件、信函等方式提出意見(jiàn)和建議。

　　電子郵箱：jlsybjdyc@163.com

　　通訊地址：吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)自由大路3999號(hào)(吉林省醫(yī)療保障局待遇保障處收);郵編：130031。

　　稅 屋附件：

　　1.關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知(征求意見(jiàn)稿)

　　2.起草說(shuō)明

吉林省醫(yī)療保障局

2025年11月25日

關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知(征求意見(jiàn)稿)

　　各市(州)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

　　為進(jìn)一步規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))制度運(yùn)行，按照國(guó)家要求，現(xiàn)就完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下：

　　一、完善籌資機(jī)制

　　大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保)基金中劃撥，全省執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。原則上，劃撥比例為上年度居民醫(yī)�；I資總額的6%�，F(xiàn)階段籌資標(biāo)準(zhǔn)按105元執(zhí)行，隨居民醫(yī)�；I資額不斷提高，當(dāng)?shù)陀诰用襻t(yī)保籌資的6%時(shí)，再結(jié)合實(shí)際予以調(diào)整。

　　二、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合資金可支撐能力自行確定，原則上不高于上年度全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下由大病保險(xiǎn)按比例分段支付，具體為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元(含)支付60%;10-20萬(wàn)元(含)區(qū)間支付70%;20萬(wàn)元以上至最高支付限額以下(含)支付80%。

　　最高支付限額原則上不高于全省上年度居民人均可支配收入的6倍�，F(xiàn)階段最高支付限額按40萬(wàn)元執(zhí)行，隨人均可支配收入的提高，當(dāng)?shù)陀诳芍�配收入�?倍時(shí)，再結(jié)合實(shí)際予以調(diào)整。

　　三、明確支付范圍

　　大病保險(xiǎn)支付范圍按基本醫(yī)保執(zhí)行，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄乙類(lèi)個(gè)人先行自付部分、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外部分等費(fèi)用。

　　四、實(shí)施傾斜保障

　　對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)特困人員和符合條件的防止返貧致貧對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　五、健全激勵(lì)約束機(jī)制

　　自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額1%(以下核算基準(zhǔn)按最高支付限額計(jì)算)。對(duì)當(dāng)年零報(bào)銷(xiāo)的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額1%。連續(xù)參保和零報(bào)銷(xiāo)累計(jì)提高總額不超過(guò)大病保險(xiǎn)的20%，其中，零報(bào)銷(xiāo)獎(jiǎng)勵(lì)額度至參保人使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后清零。

　　自2025年起，斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額1%，最高降低額不超過(guò)原大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%。

　　對(duì)涉及欺詐騙保的居民醫(yī)保參保人員，根據(jù)騙取金額提高大病保險(xiǎn)起付線。騙取金額低于最高支付限額1%的，按最高限額1%提高其起付標(biāo)準(zhǔn);騙取金額高于1%的，按騙取金額提高其起付標(biāo)準(zhǔn)。每次起付線提高的金額累加，直至居民發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后清零。

　　六、強(qiáng)化運(yùn)行管理

　　(一)大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保同步，資金籌集、管理和使用規(guī)則與基本醫(yī)保一致，同時(shí)做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的銜接。完善“基本+大病”一體化統(tǒng)籌管理模式，提升大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保在醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)保目錄、支付方式、監(jiān)督管理、信息平臺(tái)、經(jīng)辦服務(wù)等管理方面一體化運(yùn)行效率。

　　(二)按照“以收定支、收支平衡”的原則，科學(xué)編制年度大病保險(xiǎn)收支預(yù)算。強(qiáng)化預(yù)算審核，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)賬套，根據(jù)實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇發(fā)生情況，按月進(jìn)行大病保險(xiǎn)收支會(huì)計(jì)核算。大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余時(shí)，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，年度超支可通過(guò)大病保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余或調(diào)整待遇支付政策、強(qiáng)化管理予以解決，不得使用居民醫(yī)�；�金墊付。

　　(三)依托醫(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建大病保險(xiǎn)收支模型和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)運(yùn)行預(yù)警監(jiān)控。

　　(四)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)依職責(zé)開(kāi)展本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保的行為，要堅(jiān)決予以打擊。利用藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)篩查等手段，聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為開(kāi)展重點(diǎn)打擊。要加大跨部門(mén)聯(lián)合懲戒力度，綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、刑事司法等多元措施，堅(jiān)決遏制基金違規(guī)違法使用行為。

　　(五)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好大病保險(xiǎn)承辦工作，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高大病保險(xiǎn)資金使用效率，保障參保人權(quán)益。將大病保險(xiǎn)納入多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，細(xì)化完善大病保險(xiǎn)醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療行為。對(duì)發(fā)生的不合理費(fèi)用實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事中審核，與基本醫(yī)保同步實(shí)施。對(duì)異地就醫(yī)流向多、大病保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生多的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。將大病保險(xiǎn)資金使用納入對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核范圍，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)水平。

　　(六)略。

　　本通知自2026年1月1日起施行。我省原有政策內(nèi)容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的情況和問(wèn)題，要及時(shí)報(bào)告。

起草說(shuō)明

　　一、起草背景

　　為進(jìn)一步規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行，按照國(guó)家要求，結(jié)合我省實(shí)際，由省醫(yī)療保障局牽頭起草《關(guān)于完善全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知(征求意見(jiàn)稿)》，通過(guò)優(yōu)化大病保險(xiǎn)籌資、待遇、支付等各項(xiàng)政策，進(jìn)一步規(guī)范大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行，強(qiáng)化保障能力，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，更加穩(wěn)定發(fā)揮大病保險(xiǎn)減負(fù)效能。

　　二、主要政策

　　(一)完善籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)資金從居民醫(yī)保基金中劃撥，全省執(zhí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)階段按105元執(zhí)行，當(dāng)該標(biāo)準(zhǔn)低于上年度居民醫(yī)�；I資總額的6%時(shí)，結(jié)合實(shí)際予以調(diào)整。

　　(二)規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)。一是在保障范圍方面，繼續(xù)保持現(xiàn)有保障范圍不變，主要保障醫(yī)保住院及參照住院待遇支付的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分。二是報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)方面，起付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際確定，原則上不高于上年度全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入;支付比例分段支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元(含)支付60%、10-20萬(wàn)元(含)支付70%、20萬(wàn)元以上至最高支付限額以下(含)支付80%;最高支付限額40萬(wàn)元。三是支付范圍方面，大病保險(xiǎn)參照基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄乙類(lèi)個(gè)人先行自付部分、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分及目錄外部分等費(fèi)用。四是實(shí)施傾斜保障。大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)特困人員和返貧致貧人口給予傾斜保障，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。五是繼續(xù)做好激勵(lì)約束工作。2025年起，連續(xù)參保滿4年后每多繳1年，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高1%;當(dāng)年零報(bào)銷(xiāo)參保人員次年最高支付限額提高1%，累計(jì)提高總額不超過(guò)20%，零報(bào)銷(xiāo)獎(jiǎng)勵(lì)額度使用后清零。斷保人員再參保時(shí)，每斷保1年最高支付限額降低1%，最高降低不超過(guò)20%。

　　(三)強(qiáng)化運(yùn)行管理。 大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保同步，推進(jìn)“基本+大病”一體化統(tǒng)籌管理，提升支付方式、基金監(jiān)管等多方面運(yùn)行效率。 按“以收定支、收支平衡”原則編制預(yù)算，規(guī)范賬套管理和會(huì)計(jì)核算，明確結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、超支解決方式，杜絕居民醫(yī)�；�金墊付。加強(qiáng)監(jiān)督檢查，打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、欺詐騙保等違規(guī)行為，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，將大病保險(xiǎn)納入支付方式改革和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核，提升智能化監(jiān)管水平。